Псориаз – это хроническое воспалительное заболевание кожи, поражающее от 1 до 3% населения [1] и представляющее пожизненное бремя [2]. Проведенные
исследования показали, что
псориаз связан с повышенным риском появления сопутствующей патологии [3] и смертности [4]. Системное воспаление, присутствующее при
псориазе , и преобладание факторов нездорового образа жизни независимо друг от друга связаны с ожирением, инсулинорезистентностью и неблагоприятным профилем
риска сердечно–сосудистых заболеваний [5].
Диабет и гипертензия вносят огромный вклад в структуру общей заболеваемости и смертности в США [6–9]. Проведенные ранее
исследования продемонстрировали, что у пациентов с
псориазом чаще встречаются ожирение,
диабет и гипертензия [10–11]. Пациенты с мягким течением
псориаза имеют немного более высокий риск развития диабета (относительный риск (ОР) 1,13) и
гипертензии (ОР 1,03) с учетом возраста, пола и индекса массы тела (ИМТ) [12]. Израильское контролируемое
исследование показало, что
риск развития сахарного диабета (ОР 1,27) был выше у пациентов с
псориазом [13]. В итальянском
исследовании было выявлено, что сахарный
диабет у пациентов с псориазом чаще обнаруживался в возрастной группе до 50 лет [14]. У больных псориазом чаще имеются сердечно–сосудистые факторы риска, включая
гипертензию [12] и инфаркт миокарда в более молодом возрасте [15].
Более чем у 80% пациентов с диабетом возникает гипертензия , и приблизительно у 20% больных гипертензией развивается диабет [16]. У пациентов с гипертензией и диабетом патогенез сердечно–сосудистых заболеваний мультифакторный, но последние данные свидетельствуют о роли присутствующего неярко выраженного воспалительного процесса [16]. Было показано, что маркеры воспаления (например, С–реактивный белок) являются предикторами
развития диабета [17–19] и гипертензии [20].
Настоящее исследование , по мнению авторов, является первым
проспективным исследованием, в котором изучается связь между псориазом, диабетом и гипертензией в когорте Американских женщин.
Исследование здоровья медсестер II (NHS II) включило 116 671 медицинских сестер (женского пола) из 15 штатов США , в возрасте от 25 до 42 лет на момент исходного заполнения опросника в 1989 г. Затем каждые 2 года участницы исследования заполняли анкеты.
В 2005 г. был проведен опрос участниц данного исследования о том, был ли им когда–либо поставлен диагноз псориаза и если был, то в каком году. Из 84 039 женщин, ответивших на этот вопрос в 2005 г., 2169 подтвердили факт наличия диагноза псориаза. После исключения женщин с наличием диабета и гипертензии при исходном опросе в 1991 г. в анализе осталась 78 061 участница, у 1813 из которых был псориаз. Из них 356 женщин были снова исключены, т.к. уже имели диабет или гипертензию. Период наблюдения в данном исследовании начинается с 1991 г., т.к. именно в этом году появилась информация о курении и потреблении алкоголя участницами.
В период с 1991 по 2005 г. участницы исследования самостоятельно докладывали о
развитии у них диабета или гипертензии. Те женщины, которые сообщали об одновременном
развитии обоих заболеваний, исключались из анализа, чтобы было возможным оценить риск развития данных заболеваний независимо друг от друга. Предварительно выполненный анализ
медицинской документации пациенток – участниц исследования NHS I, заявивших о развитии у них гипертензии в текущем исследовании, подтвердил повышение АД у них более 140/90 мм рт.ст. в 100% случаев; также гипертензия, о которой самостоятельно сообщили пациентки, оказалась прогностически значимой для последующих изменений со стороны сердечно–сосудистой системы [21].
Дата рождения и рост были зафиксированы при анкетировании в 1989 г. Свой текущий вес пациентки докладывали при каждом двухгодичном опросе. В каждой анкете были вопросы о курении и потреблении алкоголя. Физическая активность оценивалась как количество «метаболически эквивалентных часов» (МЭЧ) в неделю (данный показатель рассчитывался как произведение времени, потраченного на активность каждую неделю, и энергетических затрат, требующихся для данного вида активности).
Были обработаны данные женщин начиная с 1991 г. до момента выявления у них диабета или гипертензии или до окончания периода наблюдения в 2005 г. Каждые 2 года обновлялись данные по выявлению псориаза у участниц. Авторы использовали модель оценки риска Кокса (Cox proportion hazards) для определения скорректированных возрастных и мультивариантных ОР развития диабета и гипертензии у женщин с псориазом и без него. Все пациентки при каждом анкетировании были разделены по величине ИМТ (вес, кг/рост2, м2) на 6 категорий (<21,0, 21,0–22,9, 23,0–24,9, 25,0–29,9, 30,0–34,9 и
35.0). По приверженности к курению пациентки делились на 3 группы: никогда не курила, курю сейчас, бросила курить. По количеству потребляемого алкоголя были выделены следующие категории: 1–4, 5–9, 10–14, 15–29 и 30 г/нед. По физической активности участницы делились на группы согласно квинтилям МЭЧ в неделю. Были исследованы возможные взаимодействия по возрасту (младше или старше 45 лет), ИМТ (менее или более 25,0) и приверженности к курению путем изучения значимости взаимодействия условий, добавленных в окончательную многофакторную модель. Для всех ОР были расчитаны 95%–ные доверительные интервалы (ДИ). Статистический анализ был проведен с помощью программного обеспечения SAS версии 9,1 (SAS Institute Inc, Северная Каролина).
За 14–летний период наблюдения было зарегистрировано 1560 случаев возникновения диабета и 15 724 – гипертензии. Статистически значимых различий в возрасте женщин с псориазом и без него выявлено не было (табл. 1).
Среднее значение ИМТ, количество потребляемого алкоголя и соотношение продолжающих курить и бросивших были выше в группе пациенток с псориазом. Среди женщин с псориазом было зафиксировано 60 случаев (3,3%) заболевания диабетом. По сравнению с женщинами без псориаза возрастной ОР диабета у женщин с псориазом был 2,08 (95% ДИ, 1,60–2,69) (табл. 2). Этот ОР значительно повысился (ОР 1,63; 95% ДИ, 1,25–2,12) после учета других факторов. Следует заметить, что ни у одной из 60 женщин с псориазом не было диабета 1–го типа.
Среди женщин с псориазом у 386 (21,3%) развилась гипертензия. Такое соотношение пациентов с гипертензией и псориазом свидетельствует о повышенном риске гипертензии (возрастной ОР 1,32; 95% ДИ, 1,19–1,45), который уменьшается, но остается значительным после многофакторного анализа (ОР 1,17; 95% ДИ, 1,06–1,30). Также была произведена оценка возможного влияния изменений возраста, ИМТ и приверженности к курению. Было выявлено, что связь между псориазом и риском развития диабета или гипертензии не изменяется в зависимости от ИМТ (р=0,65 и 0,07 соответственно). Также на степень риска не влияет курение (р
0,50). Т.к. женщины с псориазом чаще посещают врачей и у них больше шансов для выявления диабета и гипертензии, был проведен дополнительный анализ, исключивший тех женщин, которые прошли хотя бы 1 обследование у врача за период исследования. Значимых изменений в результатах выявлено не было.
Данное проспективное исследование продемонстрировало наличие повышенного риска развития диабета и гипертензии у женщин с псориазом, даже после поправок на возраст, ИМТ, количество потребляемого алкоголя и сигарет. Поэтому описанное исследование расширяет предыдущие данные и подчеркивает необходимость более четкого понимания механизмов взаимосвязи данных заболеваний.
В поперечных исследованиях было показано, что риск развития диабета у пациентов с псориазом повышен (ОР 1,27–2,48) [4,10,13,14,22–25], что согласуется с данным
проспективным исследованием. Хотя ожирение и метаболический синдром рассматривались как объяснение такому повышенному риску [5], авторы представленного исследования обнаружили, что риск развития диабета не зависит от ИМТ. Биологически вероятным механизмом, лежащим в основе взаимосвязи данных заболеваний, является воспаление; ранее уже было показано, что инсулинорезистентность связана с воспалением [26–27], а повышение уровня С–реактивного белка является предиктором диабета [17–18]. С другой стороны, лечение псориаза может спровоцировать развитие диабета, особенно если пациент лечится системными стероидами. В данном исследовании информация о применяемом лечении псориаза была недоступна. Тем не менее применение системных стероидов не является стандартом ведения пациентов с псориазом в
США , и обычно эти препараты избегают использовать из–за возможного ухудшения течения заболевания [28]. Топические стероиды, которые часто используются в лечении псориаза, подвергаются системной абсорбции, если наносятся на большие по площади поверхности тела в течение длительного периода [29]. Это может служить объяснением повышенного риска развития диабета, но приверженность к длительному использованию топических стероидов в целом низка [30–31].
Повышение риска развития гипертензии в 1,2–2 раза было выявлено в результате поперечных исследований. В описанном исследовании пациентки с псориазом имели незначительно более высокий риск гипертензии. Хотя у псориаза и гипертензии есть общие факторы риска, такие как курение и ожирение, авторы исследования установили независимость сочетания данных заболеваний после поправки на курение и ИМТ. Возможное объяснение их взаимосвязи опять заключается в системном воспалении и лечении псориаза. Как уже упоминалось выше, псориаз – это хроническое воспалительное заболевание [32], а воспаление – фактор риска развития гипертензии [5,11–12]. В одном из исследований, несмотря на то, что риск другой кардиоваскулярной патологии был выше при тяжелом течении псориаза, четкой связи между псориазом и гипертензией выявлено не было [12]. Проведенные работы показывают, что повышение уровня С–реактивного белка связано с повышением риска развития гипертензии у женщин на 52% [33]. Системная терапия псориаза с использованием, в частности, циклоспорина непосредственно повышает риск гипертензии, хотя он остается низким [34]; в описанном исследовании авторы не располагали данными о терапии циклоспорином, но длительное его использование обычно не распространено [35]. Пациенты с псориазом также имеют меньше возможностей для занятия спортом из–за физического дискомфорта или социальных причин [36], что повышает риск гипертензии у них. В данном исследовании учитывалась физическая активность пациенток, но значимого влияния на развитие гипертензии обнаружено не было.
Описанное исследование было проведено на женщинах европеоидной расы, поэтому нельзя переносить его результаты на мужчин или другую расовую группу. Данная работа носила наблюдательный характер, в связи с чем нельзя исключать возможность наличия неучтенных факторов, оказывающих влияние на взаимосвязь изучаемых заболеваний. Хотя авторы не обнаружили различий в результатах исследования после исключения женщин, посетивших за период наблюдения врача хотя бы 1 раз, нельзя исключить возможно более частое выявление изучаемых заболеваний у женщин с псориазом. Главной сильной стороной данного исследования является детальный сбор и анализ данных о ИМТ, курении и потреблении алкоголя. Подобно другим эпидемиологическим исследованиям по псориазу [15,37–39] исследователи не подтверждали у дерматолога диагноз, о котором сообщали сами пациентки. Ранее проведенные общепризнанные исследования (например, NHS I) по другим заболеваниям кожи, в частности базальной карциноме, показали, что в 90% случаев самостоятельно сообщенный диагноз был точным [21,40].
В заключении следует отметить, что данное
проспективное исследование показало, что у женщин с псориазом имеется повышенный риск развития диабета и гипертензии, что согласуется с результатами ранее проведенных исследований. Полученные данные иллюстрируют важность признания псориаза системным заболеванием, а не просто кожным. Задачей последующих исследований должно стать более глубокое понимание механизмов, лежащих в основе взаимосвязи псориаза, диа
|
