Лечение колоректального метастатического рака печени – сложная и актуальная проблема. Учитывая неуклонный рост заболеваемости и высокий уровень смертности от данной опухолевой патологии, поиск и систематизация новых методов оказания полноценной помощи этой тяжелой категории больных является важнейшей задачей современной клинической онкологии. Долгое время пациенты с подобной распространенностью опухолевого процесса не получали адекватной терапии и ограничивались симптоматическим
лечением . С появлением в 1960–х гг. противоопухолевых препаратов впервые стало возможно оказание специфической медицинской помощи больным
колоректальным метастатическим раком печени . Однако реальный прогресс в данном вопросе наметился только с развитием
печеночной хирургии. Достаточно широкое распространение в отечественной медицинской практике хирургия
печени получила лишь в 90–е гг. Именно тогда были разработаны и стандартизированы новые методики, обеспечивающие более совершенное, быстрое, а главное безопасное удаление пораженного участка органа [1–4]. Тем не менее данные вмешательства остаются прерогативой лишь крупных специализированных медицинских центров, а опыт резекций в большинстве клиник не превышает нескольких десятков операций.
В настоящее время лечение злокачественных новообразований в печени представляет собой сложную многофакторную терапию, включающую, помимо резекции печени, применение современных противоопухолевых химиопрепаратов, использование рентгенохирургических технологий, локальных методов опухолевой деструкции, таких как крио– или термоаблация. Использование всех вышеперечисленных методик в комплексе позволяет существенно увеличить продолжительность жизни и улучшить ее качество у больных с данной опухолевой патологией.
Основной целью данной публикации является освещение принципов диагностики и лечения пациентов с метастатическим колоректальным раком печени на основании 19–летнего опыта работы хирургического отделения опухолей печени и поджелудочной железы РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН.
Диагностика колоректального Печень является органом–мишенью для метастазирования большинства опухолей различных локализаций. Первичная опухоль в зоне, дренируемой воротной веной, дает
метастазы в 50% случаев [Curtiss, 1995]. У большинства пациентов с
колоректальным раком развивается вторичное поражение печени.
Диагностика метастатических опухолей у данной категории больных основана на периодическом лабораторном и инструментальном мониторинге, включающем определение уровня опухолевых маркеров, ультразвуковую или рентгеновскую компьютерную томографию и морфологическую верификацию диагноза в случае выявления опухолевого поражения печени.
Опухолевые маркеры – это определенные белки крови, уровень которых коррелирует в определенной степени с наличием злокачественной опухоли. При метастатическом колоректальном
раке наиболее информативным маркером является раково–эмбриональный антиген (РЭА), открытый в 1965 г. Gold and Freedman. Специфичность данного показателя составляет порядка 60%. Регулярное определение РЭА после радикальных операций позволяет выявить рецидивы (в том числе бессимптомные) у 47% больных [3].
Помимо определения опухолевых маркеров диагностический алгоритм, направленный на выявление опухолевых очагов в печени, включает в себя различные методы лучевой
диагностики . Наиболее универсальным и простым методом является ультразвуковое исследование. В подавляющем большинстве случаев данная методика способна дать ответы на все вопросы, необходимые для определения дальнейшей тактики
лечения , т.е. определить количество и размеры опухолевых очагов, их локализацию. Под ультразвуковым контролем производится и тонкоигольная пункционная биопсия очагов в печени. Цитологическое исследование полученного данным путем материала является завершающим для постановки окончательного диагноза. Нами произведено несколько тысяч подобных манипуляций, причем большинство из них – амбулаторно, и мы не имели ни одного серьезного осложнения.
Рентгеновская компьютерная томография, магнитно–резонансная томография и ангиография применяются на дооперационном этапе для уточнения ряда параметров, необходимых для выработки тактики лечения, определения точной зоны поражения, соотношения с важными анатомическими структурами (особенно магастральными сосудами).
К другим факторам, необходимым для предоперационного обследования, относятся определение состояния кардио–респираторной и мочевыделительной систем, свертывающей системы крови, а также функционального состояния не пораженной опухолью паренхимы печени. Все это способствует оптимальному планированию предстоящего хирургического вмешательства.
Работа основана на анализе клинических наблюдений 415 больных, находившихся на лечении в хирургическом отделении опухолей печени и поджелудочной железы ГУ РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН и перенесших радикальное хирургическое лечение по поводу колоректального метастатического поражения печени. Во всех случаях диагноз был морфологически верифицирован.
Всего нами выполнено 454 оперативных вмешательства по поводу метастазов рака толстой кишки в печень, из них экономные резекции печени составили 36,8% (n=167).
Наиболее часто метастатическое поражение печени определялось при локализации опухоли в ободочной кишке – 306 пациентов, что составило 67,4% от общего количества наблюдений. Второе место по частоте составили больные раком прямой кишки – 128 человек (28,2%). Мультицентричный рост опухоли определялся у 18 больных – 4,0%. Метастатическое поражение печени при опухолях перианальной зоны было выявлено у двух больных, что составило 0,4%.
У 180 пациентов метастатическое поражение печени было диагностировано одномоментно с первичным очагом, что составило 39,6% от общего числа больных.
Наиболее часто опухолевые очаги при колоректальном метастатическом поражении печени определялись в правой доле – 218 случаев (48,1%). Левая доля была поражена у 81 пациента, что составило 17,8% от общего числа наблюдений. Билобарное поражение печени присутствовало у 155 больных – 34,1%.
Мы дифференцировали пациентов также в зависимости от количества опухолевых очагов в печени. Солитарные
метастазы были резецированы у 50% больных (n=227); единичные опухолевые очаги (не более трех) были подвергнуты оперативному лечению в 25,6% случаев (n=116); операции по поводу множественного метастатического поражения составили 24,2% от общего числа наблюдений (n=111).
Гемигепатэктомии или операции, при которых объем удаляемой паренхимы печени превышал правую или левую доли, перенесли 287 пациентов, что составило 63,2%.
У 62 больных с билобарным колоректальным метастатическим поражением печени гемигепатэктомия сочеталась с воздействием на очаги контралатеральной доли. Из них у 31 пациента резекция печени сочеталась с локальным циторедуктивным воздействием на опухолевые очаги в печени – криодеструкцией или радиочастотной термоаблацией.
Повторным резекциям печени по поводу рецидивов колоректальных метастазов в печени подверглись 39 пациентов.
Правосторонняя гемигепатэктомия по поводу колоректального метастатического поражения печени была выполнена у 220 пациентов, что составило 79% от общего числа наблюдений. Левосторонняя гемигепатэктомия выполнялась у 60 больных (21%).
Из 454 резекций печени, выполненных в нашем отделении по поводу метастатического рака толстой кишки, изолированное поражение печени отмечалось лишь в 329 случаях (72,5%). У 34 больных (7,5%) было выявлено распространение опухоли на соседние органы и структуры. У 91 пациента (20%) определялись внепеченочные метастазы
При распространении опухолевого очага на соседние органы и структуры наиболее предпочтительной тактикой, на наш взгляд, являлась резекция пораженных органов и тканей. Наиболее часто мы выполняли резекцию диафрагмы – 28 случаев – и паранефральной клетчатки – 12 случаев. При врастании опухоли в магистральные сосуды в 7 случаях нами выполнена резекция нижней полой вены и в двух случаях – воротной.
При внепеченочном метастатическом поражении, наиболее часто поражались лимфатические узлы ворот печени и чревного ствола – 73 пациента. Среди других внепеченочных проявлений основного заболевания у пациентов, перенесших резекции печени, следует отметить метастатическое поражение забрюшинных лимфатических узлов, метастазы в яичники, легкое, почку.
У 51 пациента с синхронным колоректальным метастатическим поражением печени выполнены симультанные операции. Основной объем операций на печени при симультанных операциях по поводу распространенного колоректального рака составили стандартные гемигепатэктомии.
С 1997 г. в рамках научной работы нашего отделения стала применяться адьювантная химиотерапия после резекции печени по поводу колоректальных метастазов. Всего дополнительное лекарственное лечение получили 293 пациента. Из них у 136 пациентов использовалась комбинация препаратов 5–фторурацил и кальция фолинат. С 2004 г. мы стали применять схему с включением Оксалиплатина – данную терапию получили 127 больных. Остальные пациенты в силу различных обстоятельств получали терапию с включением таких препаратов, как ралтитрексид, капецитабин, иринотекан и бевацизумаб. Применение комбинации 5–фторурацила и кальция фолината заключалось во введении 5–фторурацила 600 мг/м2 в сутки в виде 96–часовой инфузии, кальция фолината – 100 мг/м2 в сутки – струйно 1–4–й дни. Схема с включением оксалиплатина (FOLFOX 6) также подразумевает использование длительных инфузий и представляет собой применение препарата оксалиплатин в дозировке 100 мг/м2 в виде 2–часовой инфузии, кальция фолината 200 мг/м2 – 2–часовая инфузия, 5–фторурацила 400 мг/м2 – болюсное введение с последующим введением 5–фторурацила 2400–3000 мг/м2 путем 46–часовой инфузии.
Первый курс при обеих схемах проводился регионарно, в печеночную артерию, последующие – системно. Каждому больному планировалось проведение 6 курсов (при наличии внепеченочных метастазов – 8 курсов) химиотерапии. Среднее число полученных больными курсов составило 4,7. Уменьшение продолжительности терапии было обусловлено развившейся в ряде случаев токсичностью, а также прогрессированием основного заболевания на фоне проводимой химиотерапии или самостоятельным отказом больного от дальнейшего лечения.
Средняя операционная кровопотеря у всех больных, перенесших резекции печени по поводу колоректального метастатического поражения (n=454), составила 1395,9 мл. Имеется прямая корреляция между объемом оперативного пособия и объемом кровопотери. При операциях наибольшего объема (трисекционэктомии) кровопотеря составила 1750 мл. У пациентов, перенесших трисекционэктомию с резекцией нижней полой вены (n=6), средний объем кровопотери составил 3860 мл, однако следует отметить, что у одного из шести пациентов данной группы кровопотеря составила 10 тыс. мл, что и привело к существенному увеличению среднего показателя в сравнении с общей группой. При стандартных гемигепатэктомиях объем кровопотери был несколько ниже и составил 1445,6 мл. Наименьшая кровопотеря получена нами при экономных резекциях печени – 950 мл.
При оценке среднего объема кровопотери у пациентов, перенесших резекции печени по поводу метастазов рака толстой кишки за последний год, отмечается снижение данного показателя до 1000,3 мл. Данный факт объясняется как совершенствованием технических аспектов выполнения оперативных вмешательств (максимальная сосудистая изоляция печени путем предварительной перевязки магистральных сосудов кавальных и портальных ворот, выполнение сегментоориентированных вмешательств), так и применением специальных технических средств, обеспечивающих гемостаз при рассечении паренхимы и обработке резецированной поверхности печени. К таким средствам следует отнести аппараты для радиочастотной аблации (RITA) с насадками для резекции печени (HABIB SEALER), аргоновые коагуляторы и гемостатические губки.
Снижению интраоперационной кровопотери также способствовал такой этап оперативного вмешательства, как пережатие гепато
|
